Железодефицитная анемия

Железодефицитная анемия — это понижение гемоглобина вследствие дефицита железа в организме. По данным ВОЗ до 43% детей в мире до 4 лет имеют дефицит железа. Дети раннего возраста и беременные женщины наиболее подвержены анемии.

Существуют также и другие дефицитные состояния, приводящие к анемии (в первую очередь, анемия вследствие дефицита фолиевой кислоты и витаминов группы В), однако именно железодефицитная анемия составляет 90% всех анемий в детском возрасте.

Какие степени анемии бывают?

Согласно определению ВОЗ, нижняя граница нормы гемоглобина у детей зависит от возраста:

— от 1 месяца до 6 лет > 110 г/л;

— 6-11 лет > 115 г/л;

— от 12 лет > 120 г/л.

Различают легкую (110-91г\л), среднюю (90-71г\л) и тяжелую (<70г\л) степени анемии.

В первую очередь для диагностики железодефицитной анемии сдается развернутый клинический анализ крови с определением Hb, Ht, MCV, MCH и ЦП, и уже после постановки диагноза можно сдать биохимический анализ крови для подтверждения диагноза.

Другие лабораторные параметры железодефицитной анемии

Характерным признаком того, что анемия именно железодефицитная (а не анемия вследствие дефицита фолиевой кислоты, витаминов группы В или вследствие другой причины), будет:

ретикулоциты в норме или <10– 20%о
MCV<80, MCH < 26 пг, MCHC < 320 г/л, RDW > 14%
концентрация сывороточного железа – СЖ < 12,5 мкмоль/л, общая железосвязывающая способность сыворотки – ОЖСС > 69 мкмоль/л, коэффициент насыщения трансферрина железом – НТЖ < 17%, сывороточный ферритин – СФ < 30 нг/мл, растворимые трансферриновые рецепторы (рТФР) > 2,9 мкг/мл
эритроциты < 3,8 × 10*12/л (норма различная в зависимости от возраста ребенка)
цветовой показатель < 0,85
СОЭ > 10–12 мм/час
анизоцитоз и пойкилоцитоз
лейкоциты, нейтрофилы и тромбоциты в норме

Что нужно знать про железо у детей?

У всех детей в первые недели жизни отмечается снижение концентрации гемоглобина на 30-50% и в период между 6-8 неделями концентрация гемоглобина может достигать 100-110г\л и это называется «физиологическая» или «нормальная» анемия (у недоношенных вплоть до 60-80г\л и на 1-4 недели раньше, чем у доношенных).
Здоровые доношенные дети имеют достаточно запасов железа в первые 4 месяца жизни, и в первые 4-5месяцев жизни идет активное потребление железа, накопленное во время беременности
Именно у детей с 4 до 6 месяцев наибольший риск развития дефицита железа так как запасы уже истощены, в грудном молоке железа мало, а прикорм еще не введен
Анемии предшествует развитие «латентного дефицита железа»: запасы железа уже истощены, а анемии еще нет

Что приводит к дефициту железа в организме?

Наиболее часто к развитию железодефицитной анемии могут приводить:

основная причина — это дефицит железа в питании (несбалансированное питание, позднее введение прикорма (после 6 месяцев), дефицит животной пищи, вегетарианство, использование неадаптированных молочных смесей, вскармливание коровьим или козьим молоком)
дефицит железа у мамы во время беременности, что приводит к дефициту железа при рождении (а также: курение матери во время беременности, сахарный диабет у матери, нарушение плацентарного кровообращения и плацентарная недостаточность, недоношенность, многоплодная беременность, кровопотеря у плода, задержка внутриутробного развития)
высокие темпы роста и развития детей (особенно актуально во втором полугодии, для недоношенных и для детей с большой массой тела)
хронические микрокровопотери из кишечника (например, при кормлении коровьим молоком) и другие хронические кровопотери
кишечные инфекции и воспалительные изменения кишечника, приводящие к снижению всасывания железа из кишечника
глистные инвазии
преждевременная или поздняя перевязка пуповины, различные кровотечения в родах
а также при длительном приеме антибиотиков, глюкоклортикоидов и др,

Какие дети подвергаются наибольшему риску развития дефицита железа?

дети с низкой массой тела при рождении (как доношенные, так и недоношенные)
дети от многолюдных беременностей
дети с ЗВУР (задержкой внутриутробного развития)
дети с высокими темпами прибавки веса
дети, получающие смеси находятся в большей зоне риска, чем дети на грудном вскармливании
Дети, у чьих мама была анемия во время беременности

Что важно для детей из группы риска?

если ребенок из группы риска по развитию железодефицитной анемии получает смесь, то в смеси должно быть не менее 8-12мг железа на 1 л смеси
детям из группы риска необходимо профилактическое назначение препаратов железа с 2 месяцев жизни и до 12-18 месяцев (профилактическая доза отличается от лечебной)

Зачем лечить анемию?

Железо является незаменимым микроэлементом, который участвует в строительстве белков, ферментных систем, клеточном метаболизме и окислительно-восстановительных процессах, в транспорте кислорода, электронов и некоторых ферментов, в формировании иммунитета.
При анемии отмечается снижение активности ферментов, содержащих железо и «анемическая гипоксия»: нарушение питания тканей и органов, что может приводить к замедлению роста и развитию ряда органов, в том числе, мозга, и проявляться снижением интеллекта, памяти и задержкой речи, психомоторного и интеллектуального развития, повышением частоты простудных заболеваний, общей слабостью, извращением вкуса, нарушением аппетита, снижением физической активности, и др.

Какие степени анемии нужно лечить и опасны для ребенка?

Лечить необходимо любую степень анемии.

Имеет ли значение пол ребенка или возраст при диагностике железодефицитной анемии?

Возраст ребенка напрямую влияет на дозировку препаратов железа при лечении анемии так как доза насчитывается в зависимости от массы тела.
Что касается различий по полу:

— в раннем возрасте дефицит железа чаще отмечается у мальчиков

— в более старшем возрасте чаще встречается у девушек (за счет кровопотерь во время менструации)

Может ли повлиять на ребенка анемия мамы во время беременности?

Да, дефицит железа у мамы во время беременности может сказаться на запасах железа у ребенка и приводить к железодефицитной анемии у ребенка.

Как проявляется анемия у ребенка? (первостепенную роль в диагностике все равно играют лабораторные анализы)

У детей раннего возраста могут быть следующие проявления:

бледность кожи и слизистых
аппетит снижен
вялость, утомляемость, сниженный мышечный тонус
сухость кожи и ломкие тусклые волосы (у 1\4 пациентов)
при анализах на копрологию могут отмечается нарушения всасывания жиров и углеводов
частые ОРВИ и кишечные расстройства
задержка психомоторного развития

У детей старшего возраста могут быть следующие проявления:

бледность кожи и слизистых
аппетит снижен
вялость, утомляемость, сниженный мышечный тонус, не хватает сил выполнять обычную работу
сухость кожи и ломкие тусклые волосы и ногти (отмечается у 1\3 пациентов)
изращение вкуса (желание есть мел, глину, песок, лед, сырое тесто, фарш, крупы)
нравятся странные запахи: бензин, керосин, ацетон, каска, выхлопные газы, гуталин и др
«заеды» (у 1\4 пациентов)
ложные позывы на мочеиспускание, ночное недержание, мочеиспускание при смехе (анализы мочи в норме, мочеиспускание безболезненное)
синева склер
частые ОРВИ и кишечные расстройства
одышка
снижена способность к обучению, задержка психомоторного, речевого и интеллектуального развития

Когда нужно лечить железодефицитную анемию?

Уровень гемоглобина менее:

— от 1 месяца до 6 лет > 110 г/л;

— 6-11 лет > 115 г/л;

— от 12 лет > 120 г/л.

С чего начинают лечение железодефицитной анемии?

1️. Выявление причины дефицита железа и их устранение (коррекция питания, выявление источника кровотечения, гельминтозы, нарушения всасывания из кишечника и тд), иначе все последующее лечение будет не эффективно

2️. Назначение препаратов железа

3️. Диета

Что важно помнить при приеме препаратов железа?

препараты железа и окрашивают стул в черный цвет — это нормально и не требует лечения
Передозировка препаратов железа опасна, проявляется рвотой и жидким стулом, падение давления, кровью в стуле, и требует срочного медицинского вмешательства (и введением антидота), поэтому препараты железа должны хранится вне зоны доступа детей
среди побочных эффектов (как правило, препаратов с 2-валентным железом) приема препаратов железа могут отмечаться: снижение аппетита, тошнота, рвота, жидкий стул, тахикардию; при использовании капель или сиропов — черная окраска зубов, реже — десен.

Как выбрать препарат железа?

Выбор препарата железа является прерогативой Вашего лечащего врача!!!

Есть две большие группы препаратов железа:

1️. содержащие двухвалентное железо (Актиферрин, Гемофер, Тотема, Ферронат, Ферлатум): имеют выраженный металлические привкус, что часто вызывает отказ от лечения, окрашивает десна и зубы в черный цвет, взаимодействует с другими препаратами и пищей, выше риск передозировки или отравления, плохо переносятся (часто отмечаются запоры, боли в животе, тошнота, рвота)

2️. содержащие трехвалентное железо на основе гидроксид-полимальтозного комплекса ГПК (Мальтофер, Феррум лек, Сидерал): препараты более безопасны и менее токсичны, меньше риск передозировки и отравлений, реже вызывает потемнение зубов и десен, хорошо переносится и не взаимодействует в другими препаратами и питанием

Что нужно знать про лечение железодефицитной анемии?

Детям препараты железа назначаются в каплях или в сиропе
Сейчас уже окончательно решено педиатрами и гематологами, что для детей и подростков рекомендован прием препаратов, содержащих трехвалентное железо на основе гидроксид-полимальтозного комплекса железа ГПК (Мальтофер, Феррум лек, Сидерал): эффективность и скорость восстановления запасов железа этих двух групп сопоставима, а количество нежелательных побочных явлений от лечения существенно ниже при лечении препаратами, содержащими 3-валентное железо.
Доза препарата подбирается индивидуально в зависимости от веса ребенка, тяжести анемии и вида препарата (3 мг/кг/с для препаратов с двухвалентным железом и 5 мг/кг/с для препаратов с трехвалентным железом) и независимо от возраста ребенка
Длительность лечения: 3-6 месяцев в зависимости от тяжести анемии
препараты железа принимаются только внутрь (за исключением случаев, когда прием железа внутрь вызывает выраженные побочные эффекты или неэффективен, при тяжелых анемиях или при заболеваниях кишечника, при необходимости быстро насытить организм железом и др случаев, когда железо в стационарных условиях вводится в\в или в\м)
Если обнаружен латентный дефицит железа (анемии нет, а количество железа в крови снижено), то препараты железа назначаются на 2 месяца в дозе в 2 раза меньшей от лечебной дозы
Среди побочных эффектов могут отмечаться: снижение аппетита, тошнота\рвота, аллергическая реакция, жидкий стул
Строго следуйте инструкции (во время или сразу после еды, можно смешивать с водой, фруктовыми или овощными соками комнатной температуры (витамин С улучшает усвоение железа))
Считается, что диета может восполнить потребность в железе, но не устранить его дефицит; что возместить уже имеющийся дефицит железа без назначения препаратов железа невозможно
лечение не должно прекращаться после нормализации уровня гемоглобина в крови
Дозы железа, входящей в состав мультивитиминов недостаточно для лечения анемии
лечение проводится после консультации и под контролем врача
Не следует начинать лечение на фоне острых воспалительных процессов, так как в этом случае железо может не попасть в ткани, а накопится в очаге инфекции

Какие препараты дешевле?

В результате проведения фармакоэкономического анализа наиболее распространенных препаратов железа при пересчете на стоимость лечения в сутки (с учетом кратности приема препаратов, длительности курса и количества элементарного железа в препарате), получается, что:

несмотря на большую стоимость 1 упаковки, стоимость всего курса препаратами 3-валентного железа меньше, чем 2-валентного железа (с учетом в том числе и меньшего числа отказов от лечения при использовании 2-валентного железа из-за побочных эффектов, а также необходимости повторного лечения при назначении двухвалентного железа и при том, что излечение при применении трехвалентного железа происходит, как правило, в стандартные сроки, через 3-6 месяцев от начала лечения).
Среди препаратов, содержащих 3-валентное железо, самым дешевым были (в порядке возрастания цены):

1️. Феррум Лек 1мг=0,15р (150р за 100 мл 50мг\5мл),

2️. Мальтофер 1мг= 0,19р в каплях или сиропе (сироп 290р за 150мл 10мг\1мл или капли 290р за 30мл 50мг\1мл),

3️. Сидерал 1мг= 3,4р (720р за 30мл 7мг\1мл) (такая высокая цена обусловлена сложной технологией покрытия железа фосфолипидной защитной оболочкой, что по заявлению производителя повышает биодоступность и всасываемость, а также улучшает переносимость препарата)

Как понять, что лечение эффективно?

у ребенка улучшился аппетит, самочувствие, физическая активность, настроение, нормализовался цвет кожи
через 1 месяц после начала лечения исчезли клинические признаки анемии и гемоглобин повысился на 10г\л (а гематокрит на 3%)
ретикулоциты повысились на 2-3% через 1-2 недели после начала лечения
через 3−6 месяцев от начала лечения нормализуется уровень сывороточного ферритина СФ (> 30 мкг/л).
При неэффективности лечения необходимо обратиться к гематологу для выяснения причины

Как долго продолжается лечение?

При анемии легкой степени 3 месяца
При анемии среднетяжелой степени 4,5 месяца
При анемии тяжелой степени 6 месяцев

Какая должна быть диета при железодефицитной анемии?

Ранее бытовало мнение, что назначение яблок, гречки и гранатов может устранить дефицит железа. Сейчас доказано, что железо из животной пищи (мясо, печень, рыба) усваивается гораздо лучше, чем из растительной пищи.

Среди продуктов животного происхождения больше всего железа содержится в (порядок указан в соответствии с количеством железа в продуктах, от большего к меньшему): говяжьей печени и языке, мясе кролика, конине, говядине, скумбрии, курицы, индейки, сазане, судаке и треске.
Среди продуктов растительного происхождения, это (в порядке убывания количества железа): морская капуста, соя, горох, чечевица (проростки), шпинат, гречка, бородинский и черный хлеб, геркулес, щавель, курага, инжир, чернослив, толокно, пшенка, кукуруза, орехи, хурма, груша, яблоко, петрушка, алыча, укроп, капуста, свекла, облепиха, смородина, шиповник, белый хлеб, земляника, малина, гранаты.

Биодоступность железа из злаковых, овощей, фруктов и бобовых значительно ниже, чем из продуктов животного происхождения.
Обратите внимание, что гранаты и яблоки находятся в самом конце списка.
Вещества, которые помогают всасывания железа из растительной пищи: животный белок (красное мясо, мясо птицы и рыба), кисломолочные продукты и аскорбиновая кислота.
Ухудшают всасывание железа: чай, кофе, какао, бобовые, некоторые овощи, орехи, соя, злаковые (избежать этого можно, замачивая, измельчая и подогревая злаковые или бобовые)
Ребенок обязательно должен получать мясо как источник железа; вегетарианская диета недопустима для детей!
Для оптимального обогащения железом ребенку рекомендовано давать детям каши промышленного производства, обогащенные микроэлементами.
В коровьем молоке мало железа и оно плохо усваивается (всего 10%). Использование кефира и молока у детей до года приводит к микрокровотечениям из кишечника и потере железа с кровью. Среди детей до года допустимо лишь использование молока для приготовления каш, а употребление цельного молока отдельно рекомендовано не раньше 12 месяцев.
В козьем молоке немного больше железа, но гораздо меньше фолиевой кислоты. Длительное употребление козьего молока может приводить как к железодефицитной анемии, так и фолиеводефицитной анемии (адаптированные молочные детские смеси на основе как козьего, так и коровьего молока, обогащены железом и другими важными микроэлементами).

Что нужно для профилактики дефицита железа?

Для профилактики железодефицитной анемии необходимо:

сбалансированное и адекватное питание в любом возрасте
своевременное введение прикорма (введение овощей начиная с 5,5-6 месяцев, каш с 6-6,5 месяцев, а мяса — не позже 7 месяцев жизни)
с 2010 года Американская Академия Педиатрии рекомендует детям на грудном и смешанном вскармливании с 4 месяцев и до полноценного введения прикорма дополнительно давать препараты железа (1мг железа на 1кг\сут); дети, получающие адаптированные молочные детские смеси не нуждаются в дополнительном назначении железа так как оно уже есть в смесях
не давать детям до года коровье молоко
если ребенок из группы риска по развитию железодефицитной анемии получает смесь, то в смеси должно быть не менее 8-12мг железа на 1 л смеси
в 12 месяцев и далее ежегодно до 14 лет всем детям для выявления анемии необходимо делать плановый клинический анализ крови (с определением Hb, Ht, MCV, MCH и ЦП) (после 14 лет плановый анализ крови на предмет выявления анемии проводится раз в 5-10 лет)

Как долго надо наблюдать ребенка после лечения анемии?

Пристальное внимание к ребенку после перенесенной анемии рекомендовано в течение 1 года после установления диагноза. Самочувствие и все показатели анализа крови должны быть в норме.

Как можно вакцинировать ребенка с анемией?

Согласно методическим указаниям по вакцинопрофилактике в РФ:

Анемии, в том числе и железодефицитные являются «ложными противопоказаниями для вакцинации», а не проведение педиатром прививок при анемиях «должно рассматриваться как свидетельство некомпетентности врача в вопросах иммунопрофилактики»

Анемия легкой и средней степени не является противопоказанием для проведения плановой вакцинации, а анемия тяжелой степени требует выяснения причины анемии с последующем решением о вакцинации в зависимости от причины тяжелой анемии.

Как вид вскармливания влияет на дефицит железа?

Вид вскармливания напрямую влияет на дефицит железа.

грудном молоке содержится относительно немного железа, поэтому дети на исключительно грудном вскармливании находятся в группе повышенного риска развития железодефицитной анемии в период после 4 и до 6 месяцев, когда внутриутробные запасы железа уже истощены, а прикорм еще не введен (поэтому с 2010 года Американская Академия Педиатрии рекомендует детям на грудном и смешанном вскармливании с 4 месяцев и до полноценного введения прикорма дополнительно давать препараты железа (1мг железа на 1кг\сут);
Адаптированные молочные смеси дополнительно обогащены железом, поэтому, согласно современным рекомендациям, дети, получающие адаптированные молочные детские смеси не нуждаются в дополнительном назначении железа так как оносодержится в смесях в достаточном количестве

ни в коем случае нельзя давать детям до года коровье молоко, так как это увеличивает риск развития железодефицитной анемии:

В коровьем молоке мало железа и оно плохо усваивается (всего 10%). Использование кефира и молока у детей до года приводит к микрокровотечениям из кишечника и потере железа с кровью. Среди детей до года допустимо лишь использование молока для приготовления каш, а употребление цельного молока отдельно рекомендовано не раньше 12 месяцев.
В козьем молоке немного больше железа, но гораздо меньше фолиевой кислоты. Длительное употребление козьего молока может приводить как к железодефицитной анемии, так и фолиеводефицитной анемии (адаптированные молочные детские смеси на основе как козьего, так и коровьего молока, обогащены железом и другими важными микроэлементами).

Позднее отлучение о груди может привести к дефициту железа?

При позднем введении блюд прикорма, которые богаты железом и являются дополнительным источником железа помимо грудного молока, скрытый дефицит железа в организме накапливается и может перерасти в железодефицитную анемию. поэтому необходимо своевременное введение прикорма
Длительное грудное вскармливание не должно выглядеть как полная замена прикорма грудным молоком, так как мама считает, что в ее молоке «всего достаточно»; необходимо следить за объемом мяса или других железосодержащих продуктов.

Какой в связи этим оптимальный срок кормления грудью?

Женщина должна кормить грудью до тех пор, пока ей и ребенку это доставляет удовольствие с той оговоркой, что кормление грудью сопровождается своевременным введением прикорма в полном объеме.
Длительность кормления грудью при условии, что ребенок полноценно ест остальные блюда прикорма, в том числе, мяса, не влияет на развитие дефицита железа в организме.

Почему недоношенные малыши рождаются с дефицитом железа?

Запасы железа у ребенка создаются благодаря поступлению от матери через плаценту и наиболее активно это происходит начиная с 28-32 недели беременности, постепенно увеличиваясь по мере роста ребенка. Общее количество железа в организме пропорционально массе тела при рождении, и накопление его у недоношенных недостаточно, поэтому почти у всех недоношенных детей к 6му месяцу жизни развивается анемия.

Кроме того, роль играют частые заборы крови, быстрый рост ребенка и другие факторы.

Связано ли это с тем, как мама себя вела во время беременности — что ела, пила, курила ли и т п.

Все зависит от срока, на котором родился ребенок. У ребенка, рожденного до 32 недели нет достаточного запаса железа от мамы, но у ребенка, рожденного после 32 недели жизни, запасы железа зависят напрямую от питания и образа жизни мамы. Дефицит железа у недоношенного ребенка может усугубить: дефицит железа у мамы во время беременности, курение матери во время беременности, сахарный диабет у матери, нарушение плацентарного кровообращения и плацентарная недостаточность, недоношенность, многоплодная беременность, кровопотеря у плода, задержка внутриутробного развития и другие факторы.

Что нужно делать в связи с этим?

Недоношенным детям необходимо раннее назначение препаратов железа.

Какие советы можно дать мамам?

Беременным женщинам можно посоветовать полноценно питаться, следить за достаточным потреблением продуктов питания с большим количеством железа, исключить курение во время беременности.

Как лечить железодефицитную анемию недоношенных?

лечение анемии недоношенных зависит от степени ее тяжести и причины развития. При среднетяжелой и тяжелой степени необходимо переливание эритроцитарной массы, введение эритропоэтина и препаратов железа. Эта процедура проводится исключительно в стационаре под строгим медицинским контролем.
Недоношенным детям для снижения потерь железа необходимо позднее пережатие пуповины (не ранее, чем через 30 секунд и не позднее, чем через 3 минуты после рождения) и снижение к минимуму заборы крови
После выписки из стационара всем недоношенным детям для профилактики железодефицитной анемии необходимо получать 2-4 мг железа на 1 кг массы тела в сутки начиная с его месяца жизни и до конца 1го года:

-при массе тела при рождении до 1000г 4 мг\кг\сут

-при массе тела при рождении 1000-1500г 3 мг\кг\сут

-при массе тела при рождении более 1500г 2 мг\кг\сут

При развитии анемии железо назначается в лечебной дозе.

Использованная литература:

Протокол ведения больных. Железодефицитная анемия. М.: Ньюдиамед, 2005. – 76 с.

WHO, UNICEF, UNU. IDA: prevention, assessment and control: report of joint WHO/UNICEF/UNU consultation. Geneva, WHO; 1998.

World Health Organization. Iron deficiency anemia: assessment, prevention and control. A guide for programme managers. Geneva; 2001 (WHO/NHD/01.3). – 132 p.

Румянцев А.Г., Коровина Н.А., Чернов В.М. и др. Диагностика и лечение железодефицитной анемии у детей. Методическое пособие для врачей. М., 2004. – 45

https://www.fnkc.ru/documents/1185887/1203068/8%20Железодефицитная%20анемии.pdf

Ожегов Е.А., Тарасова И.С., Ожегов А.М. и др. Сравнительная эффективность двух терапевтических планов лечения железодефицитной анемии у детей и подростков. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии, 2005; 4(1): 14 – 9

Ожегов Е.А. Оптимизация лечения железодефицитной анемии у детей и подростков. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005. – 23 с

Тарасова И.С., Чернов В.М. Факторы, определяющие эффективность лечения детей с железодефицитной анемией. Вопросы практической педиатрии, 2011; 3 (6): 49 – 52

Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States. Morb. Mortal. Wkly Rep., 1998, Vol 47, p. 1−29.

https://www.fnkc.ru/documents/1185887/1203068/8%20Железодефицитная%20анемии.pdf

https://www.rcrz.kz/docs/clinic_protocol/Педиатрия/Гематология%20детская/ЖДА%20у%20детей.pdf

Кандидат наук и мама, педиатр и неонатолог, Левадная Анна Викторовна